教師研習營報名表

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*姓名

*手機號碼(例：0912345678，中間無須空格或符號)

*性別

女

男

*身份證字號(第一個英文字母請用大寫)

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*電子郵件(務必確認為正確email地址)

*出生年月日(西元年/月/日例：1977/01/23)

*任教學校的所在縣市

*任教的學校學制

*任教的學校名稱

請輸入任教的學校名稱

*任教科目或行政職稱

*研習時數

需要登錄研習時數(由主辦單位直接登錄至全國教師網)

需要紙本的研習證明

需要登錄研習時數及紙本研習證明

不需要研習時數

*參加正覺教研營次數

首次參加

曾參加1次

曾參加2次

曾參加3次(含)以上

*是否為教職退休老師

是

否

*是否有加入「正覺同修會」學員?

是

否

*是否需要接駁服務?

是

否

*如果額滿，是否願意加入候補

願意

不願意

*個人資料蒐集、處理、利用告知暨同意書

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